半世紀ぶりの政策転換の“チャンス”を 確実に活かすために（前編）

氏家憲章　

1.精神医療政策の特徴

　わが国の精神医療政策は、①精神科病院への入院中心の精神医療、②精神科病院を一般病院と区別し差別扱いの２つを基本としています。そのため医療で最も重要な職員は、一般病院（医療法）には認めない職員が少ない「精神科特例」です。精神科病院の入院料は、一般病院の３割と「精神科差別」です。そのため日本は、世界最大の“精神病床大国”でも、国の財政を圧迫しない「安上がりの精神医療」です。「入院中心の精神医療」と「安上がりの精神医療」（精神科特例と精神科差別）は“表裏一体”です。ここにわが国の精神医療が抱える問題の大本があります。精神医療を改革するためには、この時代後れで間違った精神医療政策の解消が課題です。

（１）病床利用率７０％台目前

　入院中心の精神医療体制は、在院患者の大幅減少によって‘崩壊の危機’に陥っています。それを端的に示しているのが、精神科病院の「病床利用率」（行政から許可されている定床に対する在院患者数比）です。一般病院は病床利用率８０％が採算ライン、精神科病院は９０％で８０％台になると経営は「危険ライン」です。２０２４年１月の精神科病院の病床利用率は８０.９％です。内訳は、８０％台は２４都道府県（５１％）・７０％台は２１県（４５％）・６０％台２県（４％）です。

（２）在院患者大幅減少の背景

　精神科病院の在院患者は、入院２～３ケ月で退院する「新入院者」のグループと年単位で入院している「長期入院者」のグループと“二極化”しています。この両方で減少しています・・・

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パリの空の下、アダマン号はいく 理想の精神科デイケアを求めて

コミュニティサポート研究所　齋藤明子

セーヌ川に浮かぶ木造船はデイケアセンター

映画の冒頭、歯が数本無いがっちりした男性がダミ声で「周囲の人に自分が思っていることを言ってもらっていると、殺されるぞ」と歌う。歌詞の内容は障害者にとって重要なエンパワメント（自分に自信を持つこと。障害者は助けてもらうことが多いため自分から発言するとか、自分から働きかけるという自尊感情を持ちにくい）だが、歌い手も歌詞も怖いので早く終わらないかな、と思ってしまった。

　パリのセーヌ川には『アダマン号』という2階建の木でできた精神科デイケアセンター船が浮かんでいて「その中では患者も医師も垣根なく、語らい、歌い、踊る」という新聞広告を見たとたんに「行くっ」と決めて、家に一番近い『グランドシネマサンシャイン』という14階建ての映画館ビルに駆けつけた。

　実は私は日本の精神科のデイケアの実情をよく知らない。クリニックとか病院を訪問したときに「見て行って」と言われてのぞいた程度である。でも『アダマン号』の映画から日本と違うかも、と感じられたのは「リラックス」と「楽しさ」だった。

みんなでする計算は、毎日合わない

『アダマン号』では１日１度みんなで集まってお金の計算をする。日本は現在「円」という単位だけだが、ユーロのフランスではユーロとその下のセント？という単位がある。何にいくら払った、だれがいくら納めた、と何人かの担当者が声に出して報告し、出席者が計算する。そしていつも計算が合わない。「大変だ！」と思うだろうと日本人は思う。でもだれも「えーっ」という顔をしていない。映画自体は「計算が合いませんでした」と担当者が報告するシーンで終わる。どう解決するのか映画的にも謎のまま、である。だれもあせっていない。

　「金銭ごとき問題でオタオタするな！」ということなのかもしれないが、それより緊張感に追われて過ごすのでなく、デイケア全体に「楽しくやろうよ！」という無言の雰囲気が支配している気がする…

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障害者権利条約 第1回対日審査報告

NPO法人自立生活センターSTEPえどがわ

認定NPO法人DPI日本会議バリアフリー部会長補佐

工藤登志子

　2022年8月22日～23日の二日間、スイス・ジュネーブの国連欧州本部にて、障害者権利条約の第1回対日審査（建設的対話）が行われました。障害者権利条約とは、障害者の権利を保障するための国際条約であり、2006年に国連が採択、2014年に日本が批准国となりました。批准国となると、4年毎に権利委員会による審査（建設的対話）が行われます。権利委員会は障害者権利条約が正しく守られているかを監視するための委員会で、18名の構成員の中には障害当事者も含まれています。

日本は2016年に初めての報告書を提出しており、2020年に第1回目の審査を受ける予定でしたが、コロナ禍の影響により2年遅れでの対面審査となりました。審査では障害者権利条約の第1条から第33条までの日本の取り組み状況について権利委員会と日本政府が建設的な対話を行い、その後権利委員会から日本政府に対して総括所見（勧告）が出されます。この総括所見に強制力はないものの、国際的なモニタリング機関である権利委員会からのものには重みがあり、尊重して取り組むことが求められます。今回は日本が批准して初めての審査ということもあり、障害当事者や支援者、教育関係者、事業者等、あらゆる分野で審査の行方が注目されていました。JDF（日本障害フォーラム）をはじめとする市民社会団体（障害者団体やNGO）は日本政府の取り組みに対する問題点を指摘し発言を行う機会も設けられ、メンバーは直接現地へ赴きました。また、発言団体に加えて、全国各地の自立生活センターをはじめとする様々な障害当事者団体、親の会、有識者等、審査を見守る傍聴団の数は総勢100名を超えていました。

今回、市民社会団体が政府の取り組みや日本の障害者を取り巻く現状の中で特に問題があると指摘していたトピックは主に下記の通りです。（各トピックの詳細はJDFが提出したパラレルレポートをご参照ください）

・手話言語（1～4条）

・障害女性の複合・交差差別（6条）

・成年後見制度（12条）

・精神障害者の身体拘束及び強制入院（14条）

・脱施設化、地域移行（19条）

・インクルーシブ教育（24条）等･･･

＜以下、全文は、おりふれ通信415号（2022年9・10月号）でお読み下さい。ご購読（年間2,000円です）のお申し込みは、本ブログ右下のメール送信で。または　FAX042-524-7566　立川市錦町1-5-1-201　おりふれの会へ＞

『ハーディング名誉教授講演録』の出版について

戸塚悦朗（弁護士・第二東京弁護士会所属）

講演会と講演録の出版について

第二東京弁護士会（人権擁護委員会）は、2021年3月23日にジュネーブ大学名誉教授のハーディング先生をお招きしてZoom講演会を開催しました。私は通訳をしたのですが、何とか大役を果たすことができました。幸い、多くの方々に参加して頂くことができて、講演会は成功しました。参加者の皆さまに感謝申し上げます。その講演会の報告が以下のとおり、二弁のホームページに掲載されています。

（3/23）「ハーディング名誉教授講演会～恣意的拘禁は防止できるのか？制度的保障と法的な枠組みの必要性～」開催のご報告｜第二東京弁護士会 (niben.jp)　そのURLは、https://niben.jp/news/report/2021/202112163134.htmlです。

この報告には、ハーディング名誉教授がどのような方なのか、どのような内容の講演会なのか、なぜ私たちがこの講演会を開催したのかなどが簡略に説明されています。

とても大事な内容ですので、講演と質疑のほかに、ハーディング先生が提供して下さったすべての参考資料の翻訳もつけて、『ハーディング名誉教授講演録』を冊子として出版（2021年12月）しました。身体拘束についての最新の欧州ヒューマンライツ裁判所の判決の翻訳も入っています。冊子は、全国の弁護士会、国会図書館、弁護士会館の合同図書館に贈呈したほか、医療従事者などにご贈呈いたしました。しかし、部数はわずか100部ですので、残念ながら、多くの方に差し上げることができませんでした。

そこで、コンピューターとインターネットへのアクセスがあれば、第二東京弁護士会会員である弁護士ではない一般の方々も含め、どなたでも講演録を読んでいただけるように工夫しました。二弁のホームページの講演報告の末尾に、講演録（PDF）へのリンクが張ってあります。ここをクリックすると講演録が全部読めます。とても便利な時代になり、ＩＴ技術の進歩に驚いています。

ハーディング先生には、この冊子を2022年1月にお届けできました。欧州評議会（ＣＯＥ）に送って、報告すると言っておられました。レマン湖畔で私が撮影したハーディング先生の写真が二弁のホームページ上の報告に掲載されているのですが、それがとても気に入ったということです。先生は、日本語を勉強しておられますので、熱心に内容を読んで、いくつも質問をしてこられました。「日本の関係者の方々から、この『講演録』にどのような反応が寄せられていますか？」というお尋ねがありました。

しかし、まだ広報が十分ではありませんので、お答えができる段階ではありません。私たち二弁も努力します。皆さまも、できる限り広くこの情報が知られるように、ご協力いただければ大変ありがたく思います･･･

＜以下、全文は、おりふれ通信408号（2022年2月号）でお読み下さい。ご購読（年間2,000円です）のお申し込みは、本ブログ右下のメール送信で。または　FAX042-524-7566　立川市錦町1-5-1-201　おりふれの会へ＞

WHO（世界保健機関）「地域精神保健サービスに関するガイダンス：人間中心の、権利に基づくアプローチの促進」発表イベント

松本葉子（オープンダイアローグ基礎トレーニングコース受講生）

2021年6月10日、 WHO（世界保健機関）が「地域精神保健サービスに関するガイダンス：人間中心の、権利に基づくアプローチの促進」 (Guidance on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based approaches)[1]を発表した。発表イベントはオンラインで開催され、現在もその様子をyou tube[2]で視聴することができる。英語だが、パソコンでyou tubeを開き、設定から字幕を選択して、自動翻訳を選ぶと、日本語しか聞き取れなくとも、意味をとりながら視聴することができると思う。2021年6月25日までで、世界中の7000人近くがこのガイダンス発表イベントを視聴したという。

私はこのイベントをリアルタイムで視聴した。私は現在、フィンランド・西ラップランド地方のケロプダス病院でうまれたオープンダイアローグの基礎トレーニングコースを日本で受講している。WHOのイベントでは、オープンダイアローグトレーナーで、精神科サバイバーで、デンマークヒアリングボイシズ共同設立者でもあるオルガ・ランシマンさんがスピーチをされた。私は、オルガさんのスピーチを聞くために、日本時間では夜遅くであったが、リアルタイムでyou tubeにかじりついていた。オルガさんのスピーチは、日本語しか聞き取れない私の心にも届いてきた。特に、印象深かった点は、オルガさんが、統合失調症のような精神科診断を「壊滅的」と表現することで批判した点、それに向精神薬の強制的な注射を「レイプ」に例えて批判した点である。

オルガさんは、統合失調症の診断を受けたご自身の経験から、こう話した。「自分に使うことができるラベルはたくさんありますが、統合失調症のラベルを付けると、それらはすべて消えていきます。ラベルが統合失調症のような壊滅的なものである場合、突然、以前のすべてが幅を狭め、精神医学のレンズを通して定義され、見られるようになります。これは必然的に、診断に関連するスティグマと差別に基づく新しいラベルを追加することになります。」と。

[1]URL: https://www.who.int/publications/i/item/guidance-and-technical-packages-on-community-mental-health-services

[2] URL:https://www.youtube.com/watch?v=Rl_Ad-Cfm_M&t=11s　　

＜以下、全文は、おりふれ通信405号（2021年9・10月号）でお読み下さい。ご購読（年間2,000円です）のお申し込みは、本ブログ右下のメール送信で。または　FAX042-524-7566　立川市錦町1-5-1-201　おりふれの会へ＞

ジュディ・ヒューマン著『わたしが人間であるために 障害者の公民権運動を闘った「私たち」の物語』 紹介

中西　由起子（アジア・ディスアビリティー・インスティテュート）

ジュディ・ヒューマンはアメリカの自立生活運動の輝かしいリーダーとして、日本の障害者運動に関わる人には良く知られている。オバマ政権下で国務省国際障害者の権利に関する特別顧問まで務めた障害女性として、雲の上の存在だと感じている人もいるかもしれない。しかし、彼女の自伝『わたしが人間であるために 障害者の公民権運動を闘った「私たち」の物語』を読むと、大なり小なり障害者として日本の障害者と似たような差別を受けてきたことがわかる。これは、私たちの差別と闘った経験とオーバーラップして、我々と同じ普通の人である彼女が何を考え、どんな運動をして最後にはリーダーとなれたのかを理解し、共感することも多い本である。

本書を手に取ると、まずジュディの燃えるような情熱を表す真紅の表紙に目を引かれる。実際に訳者の曽田夏記氏も、7月末にオンラインで開催された日本語版刊行記念イベントの際にジュディの熱い戦いに心を奪われたと以下のように言っている。

それはまず22歳のジュディが、教員採用で差別を受け、教員委員会に対して裁判を起こす過程です。第三章の「闘うか闘わざるか」では、本当に裁判をするのか、そんなことをしたら世間からどういわれるか、などの恐怖・不安と内面では闘っていたことが繊細に描かれていました･･･

＜以下、全文は、おりふれ通信405号（2021年9・10月号）でお読み下さい。ご購読（年間2,000円です）のお申し込みは、本ブログ右下のメール送信で。または　FAX042-524-7566　立川市錦町1-5-1-201　おりふれの会へ＞

ハーディング氏講演会「ヨーロッパの恣意的拘禁防止制度と新しい法的枠組み」

東京精神医療人権センター　木村朋子

2月号でお知らせした表記の講演会を、3月23日ZOOMで視聴した。この講演は昨年春ハーディングさんが来日して行われるはずだったが、コロナ感染症の影響で1年延期されオンライン開催となったものだ。家にいながら無料でジュネーブにいる人の話がライブで聴ける。時間とやる気さえあれば、勉強の機会は無限大という今の時代をあらためて思った。

講演は冒頭、法改正を繰り返し、スタッフの人権研修を行い、地域でのサポートを充実させて退院促進しても、なお精神病院内での人権侵害は頻発しているという事実を確認する。そして障害者権利条約委員会とWHOは、権利条約（CRPD）に基づき強制処遇廃絶というパラダイムシフトを追求している と述べる。

司法精神科医であるハーディングさんが活動するCPT（拷問及び非人間的なまたは品位を傷つける取り扱い、刑罰の防止に関する欧州委員会）が、ヨーロッパ各国の精神病院、入管・刑事施設など、人が本人の意思に反して入れられる施設に、事前予告なく、いかなる時間であっても立ち入り、入所者と直接（立ち合いなしで）面会、診察し、カルテほか法的書類を閲覧する強い権限を持つことは、以前から小林信子さんに聞いていた（おりふれ通信1998年10/11月号に日赤看護大でのハーディングさんの講演録として小林さんが書いている）。しかし今回の講演で、CPTの活動は、ヨーロッパ評議会という欧州の国連のような組織の、閣僚委員会（2004年「精神障害者の人権及び尊厳の保護に関する勧告」を決議）、議会（決議に拘束力はないが47ヵ国からの324人の議員が目下の政治的・社会的問題について活発に議論し、改革のための発想が生み出される場であるという。ここで2019年に「精神保健における強制を終わらせる」決議がされている）、そしてとりわけ欧州人権裁判所と連動して、効果的な働きをしていることがよくわかった。

CPTは2018年～19年にかけて、欧州評議会域内47ヵ国のうち、34ヵ国を訪問し、精神病院への訪問は21ヵ国61病院にのぼるという。（2020年の訪問がコロナ禍でどうだったのか、聞きもらしてしまった。）内訳ではトルコ、ロシア8病院、ギリシャ6病院、フランス、アイルランド5病院などが目につく。訪問結果は、勧告を含む報告書としてその国の政府に送られ、政府は6ヶ月以内に回答しなければならない。これまでに立ち入り調査を拒否した、政府、施設はないという。

CPTと欧州人権裁判所との協働・相乗効果は、下の写真のように、裁判所がフランス、ストラスブールに牛のようにとどまり緩慢な動きではあるがどっしりと存在感がある一方、CPTは鷺のように自由にあちこち飛んでいき、牛のもとへ見聞をもたらすと例えられた・・・

＜以下、全文は、おりふれ通信400号（2021年4月号）でお読み下さい。ご購読（年間2,000円です）のお申し込みは、本ブログ右下のメール送信で。または　FAX042-524-7566　立川市錦町1-5-1-201　おりふれの会へ＞

精神保健における自律性の獲得と服薬（GAM～ギャム～）

松本葉子(薬剤師)

2020年1月29日に大阪府立大学へ、2020年2月2日に東京大学へ、カナダケベック州から、セリーヌ・シーアさんがGAMを伝えに来てくれた。セリーヌさんは、コンシューマー（精神保健ユーザー）であると同時にプロフェッショナルでもある「プロシューマー」というアイデンティを持たれている。同じく当事者であり、専門職であり、そして女性である私を、大阪でも、東京でも、セリーヌさんはずっと励まし続けてくれた。セリーヌさんが私たちに伝えてくれたことは、誰しも、薬を自主的に飲む（もしくは飲まない）権利を持つということの肯定だった。

GAM（Gaining Autonomy & Medication in Mental Health）は1990年代半ばからカナダケベック州で開発されてきたアプローチであり、オルタナティブ組織連合RRASMQや当事者の権利擁護団体協会AGIDD-SMQ、大学の研究者を中心としたÉRASME研究チームなどによって、つくりあげられてきた。そこでは、利用者との密なコラボレーションがおこなわれているそうだ。2015年には、ケベック州保健・社会サービス省のメンタルヘルスアクションプランでもGAMの重要性が強調されたという。

GAMは、薬物療法が当事者のQOL（生活の質）をよくするものになるための以下の7つのステップから成り立っている。

1．目覚める（私は人である。権利。意味。）２．自分自身を見つめる。３．適切な人々、情報、ツール　４．決定する　５．計画する＆変化に備える　６．（減薬の）10％ルール　７．離脱と感情

＜以下、全文は、おりふれ通信390号（2020年3/4月合併号）でお読み下さい。ご購読（年間2,000円です）のお申し込みは、本ブログ右下のメール送信で。または　FAX042-524-7566　立川市錦町1-5-1-201　おりふれの会へ＞

入院患者を削減する政策が『退院促進』だった日本！ 『病床削減』『病院数削減』とストレートに表現したベルギー！ 何を目指し、何に取り組むのかをはっきりさせない限り、改革は結局、 既得権益の保護に終わる

齋藤明子（コミュニティサポート研究所）

　11月6日参議院議員会館で開かれた「共同創造の精神医療改革」実行委員会・きょうされん主催の「なぜベルギーは変わったのか？なぜ日本は変わらないのか？」を聞きに行った。多くの国は精神科病院・病床は公立が大半を占めているが、ベルギーは日本のように民間の精神科病院も多かったと聞いた。耳を貝のようにして必死で聞いたのだが、高齢者の耳には聞き取りにくいことも多く、講演者（ベルギー連邦公衆衛生保健省Bernard Jacob氏）はフランス語が母語ということもあり、更に内容の正確な把握が難しかった。以上を前提にしたうえで私が理解したこと、感じたことを書くので、当日聴いた方、ベルギーの事情に詳しい方はぜひ訂正、補足をお願いしたい。

　「この改革は保健大臣が精神病院に1日滞在したことから始まりました」というのが第一声。これはベルギーの精神保健が他のヨーロッパ諸国に遅れを取っている、という自覚からだという。2008年の統計によるとベルギーの1万人当たりの病床数はモナコに次いで2番目に多い。確かに日本も周辺のアジア諸国から「日本は遅れている」と思われたらあせるだろう。実際、韓国、台湾、シンガポール等と比べてどうなのだろう？

　次いで入院が必要な人をコミュニティに留める方法が実施された。それには入院していると同じくらい手厚いケアが自宅で受けられることが必要である。二つのタイプの『モバイルチーム』が用意された。一つはクライシス対応のチーム。直ちに患者の所に駆けつけて必要なら24時間、週7日間でも張り付いている、あるいは1日何回でも訪ねていく。チーム編成は医師、心理、看護。このチームのケアは最長で3週間受けられる。クライシスが過ぎたら別のタイプのモバイルチーム（心理、医師、OT）が週1回あるいは隔週、対応する。

　このモバイルチームのメンバーは病床削減、病院削減で生み出されたスタッフが当たる、と私は理解した。というのは別の場面で医療改革にあたって誰一人失業させないよう最善の注意を払った、という発言があったからだ。精神保健に限らず知的障害者の施設を閉鎖した話でも、失業者を出さないことが強調されていた。改革を行う時、改革によって不利益を被る人への配慮は欠かせない。ただし、不利益を被る人がいたら改革しない、ということではない！･･･

＜以下、全文は、おりふれ通信387号（2019年12月号）でお読み下さい。ご購読（年間2,000円です）のお申し込みは、本ブログ右下のメール送信で。または　FAX042-524-7566　立川市錦町1-5-1-201　おりふれの会へ＞

精神病院全廃から40周年のイタリア・ボローニャを訪ねて vol.2 ～精神病院を廃止した国イタリア 治療と働く喜びは回復に必要な車の両輪

ジャーナリスト　月崎時央　tokio tsukizaki

　私は2018年5月、バザーリア法により精神科病院が全廃されて40年目のイタリアのボローニャを訪れ精神保健福祉を視察した。隔離や身体拘束について考えた前回に続き、今回は回復と労働について考えてみたい。
　精神障害を持つ人々が地域で尊厳を持ち暮らすために必要な要素は、住まい、仕事、そして社会の受け入れの３つであることはどの国でも共通だ。　ボローニャの精神保健局は市内に11の精神保健センターを持っている。
　
　各保健センターには、医療職の他に福祉関係の支援者が複数いて当事者の地域での暮らしを支援する。当事者本人の全体的な支援に関わる職種がエデュケーターと呼ばれ、ソーシャルワーカーは就労関係のコーディネイトを専門に行う役割のようだ。エデュケーターやソーシャルワーカーなど福祉職には毎年50回もの研修が保健局より義務づけられ、当事者の人権を守るための教育が徹底される。「長年同じように働いているとつい緩んでしまいますからね」と担当者。

当事者は希望だけでなく
責任も持って就労に向かう

　今回は、当事者を取材する機会はなかったので、主に支援者側からの就労支援について書いてみたい。ボローニャでの支援は、本人がどんな仕事をしたいのかを丁寧に話し合うところから始まる。次にそれを実現するための計画や教育プログラムが検討され、職業教育などにかかる費用の具体的な見積もりも本人や家族に提示される。公が負担する多額な支援費を見える化することで、当事者にも自覚と責任が生じるという。　就労先は一般企業の場合も精神障害者のための社会協同組合の場合もある。イタリアの企業には、障害者だけを集める特例子会社のような仕組みはなく、普通の労働者に混じって働くことになる。初期には支援員がついて、職場の安全性の確保や仕事の基礎を一緒に行いながら雇用を安定させていく。障害者であることをカミングアウトする場合もしない場合もある。就労定着のための過程は日本と大きな差はないようだ。

エコロジーとアートのマインドで
運営される社会協同組合
　ボローニャ市郊外にあるEATBETA（エータベータ）は精神障害者の職業訓練や就労支援を行う社会協同組合で、木工製品やガラス工芸の他、布おむつの宅配業務を行なっている。日本でいう作業所や授産施設にあたるが、製品のレベルは市販品以上。特に工房で制作される食器の美しさは格別だ。未経験の当事者でも、本人が望めば、レベルの高い一流の専門家から技術を時間をかけて学ぶことが可能だ････

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