自立支援医療制度にみんな困っている

にしの木クリニックPSW　山本則昭

　昨年４月、障害者自立支援法の施行に伴って「自立支援医療制度」なるものに制度移行した。手続きは更に複雑化し、管理主体の問題は建前と実態の乖離が生じ、その狭間で患者本人が置いてきぼりをくっている。

　制度概要を確認しておく。制度が適用になると、本人の自己負担は、基本的に１割負担となる。社会保険に至っては、本人のものは不要（！）で被保険者（多くは本人の扶養者）の証明書の提出で申請できる。非課税世帯は本人の所得によって負担上限額が２段階に分けられ、課税世帯では課税額に応じて３段階に分けられる。課税世帯においては、更にここで「重度かつ継続」という疾病分類概念が登場して細分化される。そして、生活保護を受けている人と上限額設定なしの人を含めると、世帯の所得と診断名によって、なんと７段階の負担区分に分類されることになる。そして負担区分は、所得区分に連動して変更となる。年度替りで課税状況が変わるだけでなく、加入保険の変更によって世帯構成が変化することもあるからだ。

　制度を利用しようとする人は、主治医に診断書を書いてもらい（数千円の料金がかかる）、世帯員の課税証明書をとり（これも数百円の有料）、区市町村の担当課に申請を行なう。その時、利用する医療機関、薬局、デイケア機関、訪問看護ステーションなどをそれぞれ一ヶ所指定しなければならない。指定した機関以外では制度は使えないのだ。そして、待つこと数ヶ月、「自立支援医療受給者証」が届く。
そして、これらの手続きはあくまでも本人がしなければならない。自立支援医療に限らず、障害者自立支援法では実態、実情を無視した立派な建前が目に付く。建前と実態との乖離は、一体誰がどのように埋めているのか。あるいは、埋められないままなのか。

　一年余り前の制度移行時、医療現場では大変な混乱があった。私が制度移行当時から危惧していることがある。本人の受診の動機付けが弱く、受診をサポートする資源も持たず、そして医療中断によるリスクの高い人がどうなっているかということだ。これは私の杞憂だろうか？最前線としての医療機関のきめ細かな目配りとサポート機能が問われる。そして、ハイリスクでサポートレスの医療中断者にどう関わるか、という地域の力が問われる。

　ここで、もうひとつの問題を訴えておきたい。生活保護の場合、他法優先の指導そのものは妥当であろうが、指導に当たっては、制度利用に必要な支援をするのが当然ではないか。だが、そうなっていない実態が多く目に付く。上限額管理票の取り扱い、複数の機関での自己負担分の積算の調整にかなりの労力を費やす。市と都のいうことが違う。果ては、都の支給決定が間違っていた。などなど。この人件費、通信費は誰が出すのか。悪い制度は早く変えるべきで、２００９年の見直しを待たずに改正するよう、各現場（特に行政）から声をあげていかなければ、と訴えたい。長期入院者が地域に戻りやすい条件を整えるという意味でも、より使いやすい公費負担制度を用意しておくべきだろう。

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